Assurance expatriation : qu’est-ce que l’entente préalable ?
Lorsque vous êtes expatriés, vous avez souscrit à une assurance santé en complément de la CFE (Caisse des Français de l’étranger) ou à une assurance au 1er euro. Il est fréquent que vous deviez avancer certains frais médicaux comme une consultation chez votre médecin ou un spécialiste.
Afin d’éviter de grosses avances et de vous assurer que les frais médicaux envisagés seront remboursés par votre assureur, il existe le système de l’entente préalable.
Quels sont les soins concernés par l’entente préalable ? Comment fonctionne-t-elle ? On vous explique cela…
Qu’est-ce que l’entente préalable ?
C’est une procédure très importante qui consiste à demander l’accord à votre compagnie d’assurance avant d’engager des dépenses médicales comme des actes en série, des soins dentaires ou une hospitalisation.
Vous devez effectuer cette démarche, vous-même, avant de réaliser les soins. Attention, si votre assureur ne reçoit pas cette demande, il est en droit de vous refuser la prise en charge et donc le remboursement des frais que vous avez engagés. Il peut aussi, selon les conditions générales de ses contrats minorer votre remboursement, c’est-à-dire ne prendre en charge que 80 % au lieu des 100 % dont vous avez droit.
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Quels sont les avantages ?
Tout d’abord, vous aurez l’assurance que vos frais seront bien remboursés et connaîtrez le montant de prise en charge.
Cela permet aussi d’avoir l’avis du médecin conseil de votre assureur sur le bien-fondé des soins envisagés. Cela évite la sur-prescription et les actes inutiles.
Enfin, cela permet aussi de vérifier et de contrôler le montant des frais facturés. Cette maîtrise des dépenses permet aux assureurs de ne pas augmenter vos cotisations d’assurance de façon trop importante.
Comment fonctionne l’entente préalable ?
Avant de programmer vos soins, vous devez contacter votre assureur soit par mail ou par le biais de son application s’il en dispose d’une.
Vous devrez faire remplir à votre professionnel de santé un devis détaillé sur les soins ou appareillages envisagés. Il devra aussi en justifier les raisons médicales.
Une fois les documents remplis, vous devrez envoyer votre dossier à votre assureur, sous pli confidentiel, à l’attention du médecin conseil. Il vous fera parvenir la réponse de son médecin conseil pour un accord ou un refus de prise en charge.
Votre demande soit être adressée au moins deux semaines avant la date de débuts de soins.
Comment faire en cas d’urgence médicale ?
Il existe certains cas comme un accident où il nous sera impossible de respecter les délais imposés par votre assureur pour une entente préalable.
Dans ce cas, il convient de lui faire parvenir dans les plus brefs délais un rapport médical sur les circonstances de votre demande médicale d’urgence en précisant la date de survenance de l’événement.
L’hospitalisation et l’entente préalable en expatriation
On peut distinguer deux types d’hospitalisation :
- L’Hospitalisation en cas de maladie ou d’accident
- L’hospitalisation pour un séjour ambulatoire avec une nuit sur place
Dans ces cas de figure, l’entente préalable de votre contrat d’assurance vous permet la prise en charge directe de vos frais d’hospitalisation qu’il soit à l’étranger ou en France.
De nombreux contrats ne considèrent pas comme hospitalisation, une visite aux urgences sans intervention médicale lourde. Dans ce cas, l’avance de frais n’est pas possible.
Il est possible que votre assureur limite la période de l’entente préalable à 10 ou 15 jours. Si votre hospitalisation doit se prolonger ou que vous changiez de service, une nouvelle demande d’entente préalable devrait être effectuée.
Dois-je faire une demande d’entente préalable si je suis enceinte durant mon expatriation ?
Oui, vous devez faire cette demande afin de bénéficier d’une prise en charge de vos frais liés à votre maternité. Vous devez, dès que vous en avez connaissance, une déclaration de grossesse à votre assureur. C’est un certificat médical, établi par votre médecin, qui établit votre maternité ainsi que la date présumée de votre accouchement.
Vos soins de suivi de grossesse et votre accouchement seront remboursés sur les mêmes formalités d’ententes préalables que pour les soins pris en charge au titre de l’assurance-maladie.
Quels sont les documents à fournir pour une entente préalable ?
En règle générale, vous devrez fournir les documents suivants :
- Un rapport médical indiquant le diagnostic et/ou les symptômes (et date de leur commencement), les circonstances de l’accident le cas échéant,
- Le traitement à venir,
- Un devis détaillé indiquant : les frais de séjour / les frais médicaux / les dépassements d’honoraires éventuels / la chambre particulière,
- Le compte-rendu de l’hospitalisation ainsi qu’un bulletin mentionnant les dates d’entrée et de sortie.
Quels sont les actes médicaux qui nécessitent une entente préalable ?
Vous trouverez ci-dessous la liste des actes et soins médicaux qui font généralement l’objet d’une demande d’entente préalable :
- Actes médicaux classiques (biologie, imagerie, actes techniques),
- Actes médicaux en série (kinésithérapeute, infirmier, orthophoniste, orthoptiste…),
- Prothèses médicales d’appareillage,
- Soins dentaires (Orthodontie, Prothèses dentaires y compris implants),
- Chirurgie réfractive de l’œil,
- Traitement de la stérilité,
- Hospitalisation, Dialyse rénale, Traitement du cancer.
Pour certains actes, l’entente préalable n’est nécessaire qu’au-delà d’un certain montant. Cela est à vérifier avec votre assureur.
