Comprendre les termes de l’assurance santé américaine
Le mécanisme de l’assurance santé américaine est totalement différent de celui du système de sécurité social français. Celui outre atlantique est quasi entièrement privé, avec des coûts libres et souvent très élevés. Le système français est public, c’est un acquis social qui fait suite à la Seconde Guerre mondiale. Les coûts des praticiens et des dépenses médicales y sont encadrés.
Outre ces modes de fonctionnement totalement opposés, les termes employés dans le système US sont nombreux, parfois complexes ou confus. Mais il est important de les comprendre afin de bien choisir son plan santé expatrié.
En tant qu’expatrié, ai-je le droit au Medicaid ou Medicare ? Qu’est-ce qu’un PPO ? Que signifie le terme « deductible » ? On vous explique cela.
Les lois américaines encadrant le système de soins et de santé
C’est sous la présidence d’Obama qu’a été promulgué l’ACA (Affordable Care Act) en mars 2010 aussi appelé ACA, PPACA ou « Obamacare ».
L’esprit de cette loi a été de mettre à disposition une assurance maladie au plus grand nombre de personnes en leur octroyant des avantages fiscaux. Il y a aussi une volonté de favoriser les méthodes innovantes dans le domaine médical afin de réduire les coûts des soins de santé.
Mais pour autant, le système de soins américains reste un système privé. Seuls deux programmes font exception :
Le Medicaid à destination des Américains aux plus faibles revenus. C’est un programme fédéral, mais il est administré par chaque État, ce qui signifie que chaque État aura ses propres règles et avantages.
Le Medicare qui est un programme d’assurance maladie pour les personnes âgées de 65 ans ou plus.
IL faut être résident américain pour en bénéficier. Ce sont tous deux des programmes financés par le gouvernement US.
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Les termes et définitions employés dans les contrats d’assurance santé américains
Certains termes employés dans les contrats d’assurance santé internationale sont propres au marché américain ; nous vous proposons de vous expliquer les principaux.
Termes usuels
Copays / Copyements & Coinsurance : Copayments, ou copays est la participation financière de l’assuré. Coinsurance signifie un partage des coûts entre l’assuré et l’assureur. Les termes sont relativement proches.
Votre contrat peut ne pas avoir de franchise, mais il peut avoir des Copayments, or copays. C’est à dire qu’à chaque demande de remboursement, vous aurez une quote-part à payer soit de X % ou X dollars.
Par exemple, vous décidez de faire une analyse sanguine qui coûte 100 dollars. Votre contrat prévoit un Copays de 20 %. Vous aurez donc 20 dollars à payer.
Attention, dans certains cas, vous pouvez avoir “100 % coinsurance”, ce qui signifie que votre demande ne sera pas remboursée, car 100 % seront à votre charge.
Deductible : c’est la franchise, c’est-à-dire la somme qui reste à votre charge sur chaque acte. Plus cette franchise est élevée, moins votre prime d’assurance est élevée. Aux Etats-Unis, les franchises peuvent atteindre plusieurs milliers de dollars sur certains actes.
Drug Formulary : Liste de médicaments couverts par l’assurance.
Drug Tiers : c’est le niveau de prix pour les médicaments couverts par l’assurance.
Les médicaments sur ordonnance sont séparés en niveaux (Tier) qui correspondent à leurs coûts :
- Tier 1 – Generic drugs : médicaments génériques.
- Tier 2. — Brand-name drugs on Tier 2. Médicaments de marque
- Tier 3 – Fancier or non-preferred brand-name drugs: Médicaments de marque plus sophistiqués
- Tier 4 : specialty drugs, médicaments spécialisés
Cette classification peut changer selon les assurances. Si vous voulez savoir si un certain médicament est d’un certain niveau, vous devrez vérifier auprès du formulaire de médicaments (Drug Formulary) de votre contrat d’assurance.
Network : réseau de soins
In-Network : réseau de soins agréés par l’assureur. La plupart des assurances ont une liste de prestataires considérés comme « In-Network ». Ils travaillent avec la compagnie d’assurance et les dépenses effectuées chez eux seront couvertes.
Out-of-Network : prestataires de soins non couverts par l’assurance
Out-of-pocket maximum : c’est le montant maximum à payer à la charge de l’assuré.
Premium : c’est la cotisation d’assurance annuelle que vous avez à payer.
Provider : c’est le prestataire de soins. Cela peut inclure des médecins, des psychologues ou des physiothérapeutes et des établissements de soins de santé, comme des hôpitaux, des cliniques de soins d’urgence ou des pharmacies.
Vie du contrat
Open Enrollment : période durant laquelle les assurés peuvent souscrire ou changer de plan d’assurance
Qualifying Life Event : événement de vie qualifiant (comme un mariage ou un licenciement) qui permet de changer de plan d’assurance
Special Enrollment Period : période durant laquelle les assurés peuvent souscrire ou changer de plan d’assurance en dehors de la période d’inscription ouverte
COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) : continuité de la couverture d’assurance maladie pour les travailleurs licenciés. Elle permet de continuer jusqu’à un an et demi son assurance maladie professionnelle en cas de départ ou de perte d’emploi.
Plan santé et Compte épargne santé aux États-Unis
Il existe différentes sortes de plans santé ou assurances santé aux États-Unis. Elles sont incluses dans le contrat de travail, c’est un véritable avantage social. Cette protection sociale est essentielle, car en perdant son travail, on perd son assurance santé. La première cause aux USA de faillite personnelle concerne les dépenses de santé. Il est important de comprendre les différences avant de choisir un plan.
Les différentes sortes de plans santé aux USA
Il existe différentes sortes de plans santé ou assurances santé aux États-Unis. Elles sont incluses dans le contrat de travail, c’est un véritable avantage social. Cette protection sociale est essentielle, car en perdant son travail, on perd son assurance santé. La première cause aux USA de faillite personnelle concerne les dépenses de santé. Il est important de comprendre les différences avant de choisir un plan.
HMO (Health Maintenance Organization)
C’est le plan santé le plus courant. La prime d’assurance est généralement légèrement moins chère.
Cependant, pour pouvoir bénéficier de remboursements, il faut rester dans le réseau et très souvent les professionnels inscrits dans ces réseaux agréés sont peu nombreux. Pour consulter un spécialiste, il vous faudra obligatoirement l’approbation de votre médecin traitant.
PPO (Preferred Provider Organization)
Un PPO est plus courant et est financé par votre employeur. Si les primes sont plus élevées, cette assurance est plus flexible. Le réseau de praticiens est plus large et il est possible de consulter hors réseau. Vous pouvez consulter librement un spécialiste sans passer par un médecin traitant.
EPO (Exclusive Provider Organization)
Un EPO est assez similaire à un HMO en ce sens que vous avez un petit réseau de prestataires et que vous ne pouvez pas sortir du réseau, mais vous n’avez pas besoin d’avoir votre propre traitant pour vous consulter un spécialiste.
POS (Point of Service) Plans
C’est un mixte entre un PPO et un HMO. Vous devez avoir un médecin référent, mais vous pouvez sortir du réseau si votre médecin traitant vous y autorise.
Les comptes épargne santé aux USA
Il existe tout un système d’épargne et d’avantages fiscaux aux USA concernant les soins médicaux et dépens de santé. Voici les principaux.
HSA (Health Savings Account)
C’est un compte d’épargne-santé. Vous pouvez y verser un certain montant d’argent déductible de vos impôts. Vous pouvez utiliser cette somme pour tous les frais médicaux admissibles. C’est une forme d’auto assurance souvent utilisée par les travailleurs indépendants.
FSA (Flexible Spending Account)
Les FSA fonctionnent comme les HSA. Il vous faudra cependant utiliser dans l’année les sommes épargnées obligatoirement. Si vous quittez votre travail, les sommes peuvent être perdues.
MSA (Medical Savings Account)
Il est similaire à un HSA. Mais il ne s’adresse qu’aux personnes inscrites au programme gouvernemental Medicare.
HRA (Health Reimbursement Account)
Un HRA permet à votre employeur de vous rembourser certaines factures médicales, ce qui lui procurera un avantage fiscal (crédits d’impôts).
Vous l’aurez compris les systèmes de santé américains et français sont diamétralement opposés. Les compagnies d’assurances santé américaines ont tendance à rendre compliqué ce qui pourrait être simple. Les termes et explications sont parfois confus, ce qui laisse une part libre à interprétation souvent à l’avantage des assureurs.
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