Copays / Copyements & Coinsurance : Copayments, ou copays est la participation financière de l’assuré. Coinsurance signifie un partage des coûts entre l’assuré et l’assureur. Les termes sont relativement proches.

Votre contrat peut ne pas avoir de franchise, mais il peut avoir des Copayments, or copays. C’est à dire qu’à chaque demande de remboursement, vous aurez une quote-part à payer soit de X % ou X dollars.

Par exemple, vous décidez de faire une analyse sanguine qui coûte 100 dollars. Votre contrat prévoit un Copays de 20 %. Vous aurez donc 20 dollars à payer.

Attention, dans certains cas, vous pouvez avoir “100 % coinsurance”, ce qui signifie que votre demande ne sera pas remboursée, car 100 % seront à votre charge.

Deductible : c’est la franchise, c’est-à-dire la somme qui reste à votre charge sur chaque acte. Plus cette franchise est élevée, moins votre prime d’assurance est élevée. Aux Etats-Unis, les franchises peuvent atteindre plusieurs milliers de dollars sur certains actes.

Drug Formulary : Liste de médicaments couverts par l’assurance.

Drug Tiers : c’est le niveau de prix pour les médicaments couverts par l’assurance.

Les médicaments sur ordonnance sont séparés en niveaux (Tier) qui correspondent à leurs coûts :

• Tier 1 – Generic drugs : médicaments génériques.
• Tier 2. — Brand-name drugs on Tier 2. Médicaments de marque
• Tier 3  – Fancier or non-preferred brand-name drugs: Médicaments de marque plus sophistiqués
• Tier 4 : specialty drugs, médicaments spécialisés

Cette classification peut changer selon les assurances. Si vous voulez savoir si un certain médicament est d’un certain niveau, vous devrez vérifier auprès du formulaire de médicaments (Drug Formulary) de votre contrat d’assurance.

Network : réseau de soins

In-Network : réseau de soins agréés par l’assureur. La plupart des assurances ont une liste de prestataires considérés comme « In-Network ». Ils travaillent avec la compagnie d’assurance et les dépenses effectuées chez eux seront couvertes.

Out-of-Network : prestataires de soins non couverts par l’assurance

Out-of-pocket maximum : c’est le montant maximum à payer à la charge de l’assuré.

Premium : c’est la cotisation d’assurance annuelle que vous avez à payer.

Provider : c’est le prestataire de soins. Cela peut inclure des médecins, des psychologues ou des physiothérapeutes et des établissements de soins de santé, comme des hôpitaux, des cliniques de soins d’urgence ou des pharmacies.